ストップ大動脈解離 啓発チャリティTシャツ デザインコンテスト 応募フォーム

お立場[必須](複数選択可)

★PCメール、携帯メール、どちらでも対応しています。
「@marfan.jp」からのパソコンメールを受信できるように、設定をお願いいたします。
≫Docomoをご利用の場合
≫auをご利用の場合
≫Softbankをご利用の場合

入力後、確認メールが届かない場合は、画面下の連絡先までご連絡をお願いします。

メールフォーム以外のお申込み・問い合わせは

電話:050-5532-6503(平日 13:00 ~ 17:00) ★電話に出られない場合があります。留守電にお名前・電話番号・用件を入れてください。
メールアドレス:infoアットmarfan.jp(迷惑メール対策として@をアットとカタカナで表示しています。送信の際には@をご入力ください。)