イベント申込フォーム

    記入例 :10月25日大動脈デーシンポジウム

    記入例 :13:00~16:00

    お立場[必須](複数選択可)

    ★PCメール、携帯メール、どちらでも対応しています。
    「@marfan.jp」からのパソコンメールを受信できるように、設定をお願いいたします。
    ≫Docomoをご利用の場合
    ≫auをご利用の場合
    ≫Softbankをご利用の場合

    入力後、確認メールが届かない場合は、画面下の連絡先までご連絡をお願いします。

    記入例 : 802-0071

    イベント当日に連絡がつく電話番号をご記入ください。緊急の場合はこちらの電話番号にご連絡をさせていただきます。

    写真使用[必須]

    写真を協会ホームページなどで掲載してもよいですか?

    メールフォーム以外のお申込み・問い合わせは

    電話:050-5532-6503(平日 13:00 ~ 17:00) ★電話に出られない場合があります。留守電にお名前・電話番号・用件を入れてください。
    メールアドレス:infoアットmarfan.jp(迷惑メール対策として@をアットとカタカナで表示しています。送信の際には@をご入力ください。)

     

    メールフォーム以外のお申込み・問い合わせは

    電話:050-5532-6503(平日 13:00 ~ 17:00) ★電話に出られない場合があります。留守電にお名前・電話番号・用件を入れてください。
    メールアドレス:infoアットmarfan.jp(迷惑メール対策として@をアットとカタカナで表示しています。送信の際には@をご入力ください。)