文字サイズ
会員ログイン
お問い合わせ
会員確認[必須]
日本マルファン協会会員会員以外
お立場[必須](複数選択可)
患者ご本人ご家族医療関係者一般の方その他
お名前[必須]
フリガナ[必須]
メールアドレス[必須]
★PCメール、携帯メール、どちらでも対応しています。 「@marfan.jp」からのメールを受信できるように、設定をお願いいたします。 ≫Docomoをご利用の場合 ≫auをご利用の場合 ≫Softbankをご利用の場合
入力後、確認メールが届かない場合は、画面下の連絡先までご連絡をお願いします。
郵便番号[必須]
記入例 : 802-0071
送付先ご住所[必須]
連絡先電話番号[必須]
物品名と数など[必須]
メールフォーム以外のお問い合わせは